dolore da cancro

Il dolore è uno dei sintomi più comuni nei pazienti affetti da cancro e spesso ha un impatto negativo sullo stato funzionale dei pazienti e la qualità della vita. L’obiettivo del seguente sommario è quello di fornire evidence-based, up-to-date, e informazioni pratiche sulla gestione del dolore da cancro.

gestione efficace del dolore può essere generalmente realizzato prestando attenzione alle seguenti operazioni: [1]

L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore definisce il dolore come “un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno.” [3] Il dolore è comunemente sperimentato da pazienti affetti da cancro. La sua corretta valutazione richiede la misurazione dell’intensità del dolore chiarire l’impatto del dolore sulla psicologici, spirituali, esistenziali, e domini sociali dei pazienti e stabilire aderenza al trattamento e la reattività.

Un approccio comunemente usato per la gestione del dolore impiega l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) scala del dolore, che categorizza l’intensità del dolore in base alla gravità e raccomanda analgesici in base alla loro forza. [4] L’intensità del dolore è spesso valutata utilizzando una scala di valutazione numerica (NRS ) da 0 a 10. su questa scala, 0 indica nessun dolore, da 1 a 3 indica lieve dolore, da 4 a 6 indica dolore moderato, e il 7 a 10 indica un forte dolore. [5]

Fase 1 sulla scala del dolore che tratta dolore lieve. I pazienti in questa categoria ricevono analgesici non oppiacei come il paracetamolo, farmaci anti-infiammatori non steroidei, o un analgesico adiuvante, se necessario. Fase 2 cura i pazienti experieng dolore da lieve a moderata che stanno già assumendo un analgesico non oppiacei, con o senza un analgesico adiuvante, ma che sono ancora experieng scarsa analgesia. Fase 2 agenti sono tramadolo e paracetamolo prodotti contenenti idrocodone, ossicodone e la codeina. Fase 3 tratta dolore da moderato a grave con analgesici forti. Fase 3 oppioidi sono la morfina, idromorfone, fentanil, Levorfanolo, metadone, oxymorphone, e ossicodone. Un open-label trial randomizzato di basse dosi di morfina contro oppioidi deboli per il trattamento del dolore oncologico moderato suggerisce che è accettabile per bypassare oppioidi deboli e andare direttamente agli oppioidi forti (punto 3 agenti) per i pazienti con dolore oncologico moderato, come i pazienti assegnati in modo casuale al braccio di morfina a basse dosi avuto più frequenti e una maggiore riduzione dell’intensità del dolore con simile buona tollerabilità e l’effetto in precedenza. [6]

La familiarità con la farmacocinetica oppiacei, dosaggio equianalgesica, e gli effetti avversi necessarie per il loro uso sicuro ed efficace. L’uso appropriato di interventi farmacologici e non farmacologici adiuvante è necessaria per ottimizzare la gestione del dolore.

Il dolore si verifica nel 20% al 50% dei pazienti con tumore. [7] Circa l’80% dei pazienti con cancro in stadio avanzato hanno dolore da moderato a grave. [8] Una meta-analisi guardando i dati aggregati provenienti da 52 studi ha rilevato che più di la metà dei pazienti aveva dolore. [9] I pazienti più giovani sono più propensi a provare dolore cancro e dolore razzi che sono i pazienti più anziani. [10]

I malati di cancro spesso hanno più siti di dolore. [11] I pazienti nominale dolore da 4 a 6 (grave) sulle NRS, con esacerbazioni rating alto come 7.

Uno studio di valutazione delle caratteristiche dei pazienti (n = 100) con cancro avanzato che presenta ad un servizio di cure palliative ha trovato il tumore primario, come la causa principale del dolore nel 68% dei pazienti. [11] La maggior dolore era somatica, e il dolore era più probabile essere continuo come intermittente.

Il dolore può essere causato da terapie per il cancro, compresa la chirurgia, la radioterapia, la chemioterapia, terapia mirata, terapie di terapia di supporto, e / o procedure diagnostiche. Una revisione sistematica della letteratura ha identificato i rapporti di dolore che si verificano nel 59% dei pazienti che hanno ricevuto un trattamento antitumorale e nel 33% dei pazienti dopo trattamenti curativi. [12] Il dolore correlato al cancro è relativamente comune nei pazienti affetti da cancro, che si verificano nel 16% dei pazienti in uno studio. [11]

L’infusione di chemioterapia per via endovenosa provoca quattro sindromi dolorose:. Spasmo venosa, flebite chimica, stravaso vescicante, e fiammate antracicline associate [13 – 15] spasmo venoso viene trattata mediante l’applicazione di un impacco caldo o diminuzione della velocità di infusione. flebite chimica può derivare da chemioterapia o nonchemotherapy infusi come il cloruro di potassio e soluzioni iperosmolari. [14] Vesicant stravaso può causare dolore intenso seguito da desquamazione e ulcerazione. [13] La doxorubicina può causare la reazione bagliore venosa, che comprende orticaria locali, il dolore o pungente. [15] Alcuni agenti chemioterapici come la vinorelbina può causare dolore al sito del tumore. [16]

mucosite grave spesso si verifica come conseguenza della chemioterapia mieloablativa e terapia standard intensità. [17] agenti citotossici comunemente associati con mucosite sono citarabina, doxorubicina, etoposide, 5-fluorouracile, e metotrexato. Recettore del fattore di crescita dell’epidermide (EGFR) inibitori, inibitori della tirosina chinasi multitargeted, e bersaglio della rapamicina nei mammiferi inibitori anche causare mucosite. [18, 19] Fattori di rischio per la mucosite includono patologia preesistente orale, scarsa igiene dentale, e l’età più giovane. [17]

Paclitaxel genera una sindrome di artralgie e mialgie diffuse nel 10% al 20% dei pazienti. [20] dolore diffuso alle articolazioni e ai muscoli compare da 1 a 2 giorni dopo l’infusione e dura una media di 4 o 5 giorni. Il dolore ha origine nella parte posteriore, fianchi, spalle, cosce, gambe e piedi. cuscinetto di peso, a piedi, o contatto tattile aggrava il dolore. Gli steroidi possono ridurre la tendenza a sviluppare mialgia e artralgia. Tra le terapie ormonali, inibitori dell’aromatasi causano sintomi muscoloscheletrici, fratture osteoporotiche, artralgie, mialgie ed. [21]

inibitori EGFR causare dermatiti con conseguente dolore. [22] acuta erpetica si verifica con un aumento significativo del idence tra i malati di cancro, in particolare quelle con malignaes ematologiche e quelli che ricevono terapie immunosoppressive. [23] Il dolore di solito si risolve entro 2 mesi, ma possono persistere e diventare nevralgia post-erpetica. La sindrome eritrodisestesia palmo-plantare si osserva in associazione con continuamente infuso 5-fluorouracile, capecitabina, [24] doxorubicina liposomiale, [25] e paclitaxel. [26] agenti mirati come il sorafenib e sunitinib sono anche associati con mano-piede-like sindrome. [27] i pazienti sviluppano formicolio o bruciore nelle loro mani e piante dei piedi, seguita da un eritema. Gestione spesso richiede l’interruzione della terapia o riducendo la dose di trattamento.

terapie terapia di supporto possono causare dolore, come caratterizzata da osteonecrosi da bifosfonati associati della mandibola. [28] l’impiego di corticosteroidi è stata anche associata con lo sviluppo di necrosi avascolare. [29]

Radiazioni provoca diverse sindromi dolorose, tra cui la mucosite, infiammazione delle mucose nelle zone che beneficiano radiazioni, razzi dolore, e dermatite da radiazioni. I pazienti possono provare dolore da brachiterapia e dal posizionamento durante il trattamento (cioè il posizionamento su un tavolo di trattamento di radiazioni). [30]

dolore da cancro è associata ad un aumento di stress emotivo. Sia la durata del dolore e la gravità del dolore sono correlati con il rischio di sviluppare la depressione. I malati di cancro sono disabilitati una media di 12 a 20 giorni al mese, con il 28% al 55% in grado di lavorare a causa del loro cancro. [31] Sopravvissuti al cancro possono provare angoscia quando il loro dolore persiste inaspettatamente dopo il completamento dei trattamenti contro il cancro. [32] I sopravvissuti anche sperimentano la perdita di sostegno da parte loro precedente team di assistenza sanitaria come oncologi transizione la loro cura torna a fornitori di cure primarie.

In uno studio, tra il 20% e il 50% dei malati di cancro ha continuato a provare dolore e limitazioni anni funzionali dopo il trattamento. [33] il dolore non trattata porta a richieste di suicidio assistito. [34] dolore non trattata porta anche a ricoveri ospedalieri non necessari e le visite per i servizi di emergenza. [35]

Il concetto di dolore totale coglie la sua natura multidimensionale, includendo esplicitamente i componenti fisici, psicologici, sociali e spirituali del dolore. [1 – 4] Le implicazioni immediate per il clinico sono numerose volte

Il dolore è classificato sulla base dei meccanismi alla base fisiopatologici, la durata o la descrizione di sindromi riconoscibili associati al dolore. [7] I tre meccanismi alla base della fisiopatologia del dolore sono nocicettivo, neuropatico, e psicogena.

Il dolore nocicettivo, che può essere sia somatica o viscerale in natura, nasce con una sostanza chimica, meccanica o danno termico ai tessuti che stimola i recettori del dolore che trasmettono un segnale al sistema nervoso centrale (CNS), causando la percezione del dolore. recettori del dolore si trovano in somatiche (ad esempio, cutanea, osso) e nei tessuti viscerali. La quantità di innervazione sensoriale viscerale e la diffusione dei segnali di dolore viscerale all’interno del cervello spiegano la difficoltà vissuta dai pazienti nel descrivere o localizzazione del dolore viscerale rispetto al dolore somatico. Un tipo specifico di dolore viscerale è denominato dolore, che si spiega con la mescolanza di fibre nervose nocicettori somatiche e viscerali a livello del midollo spinale. I pazienti erroneamente interpretano il dolore come proveniente dal tessuto innervato somatica. dolore viscerale può essere accompagnato da segni autonomici come sudorazione, pallore, o bradicardia. dolore somatico è più facilmente localizzato.

Il dolore neuropatico è il dolore causato da un danno al sistema nervoso periferico o del sistema nervoso centrale (midollo spinale o il cervello). Cause di dolore neuropatico di particolare rilevanza per il cancro comprendono la chemioterapia (ad esempio, alcaloidi della vinca), l’infiltrazione delle radici nervose da tumore, o danni alle radici nervose (radicolopatia) o gruppi di radici nervose (plessopatia) a causa di masse tumorali o complicazioni di trattamento ( ad esempio, la radiazione plessopatia). [8] Il dolore può essere evocato da stimoli o spontanea. I pazienti che soffrono di dolore da stimoli nonnoxious sono classificati come aventi allodinia. Iperalgesia connota aumentato sensazioni di dolore sproporzionato rispetto a quello che viene di solito sperimentato.

stress emotivo può anche contribuire con l’esperienza del dolore. La maggior parte dei pazienti con cancro e il dolore non hanno disturbo somatoforme. Tuttavia, se i reclami di dolore sembrano essere sproporzionate rispetto allo stimolo del dolore di fondo, è importante valutare per disagio psicologico ed esistenziale contribuendo alla denuncia del dolore, di coping chimica, e abuso di sostanze.

Il dolore è spesso classificato come acuta o cronica o da come varia nel tempo con termini come svolta, persistente o identale. Il dolore acuto è generalmente indotta da lesioni dei tessuti, inizia improvvisamente con l’infortunio, e diminuisce nel tempo con la guarigione del tessuto. Non c’è lunghezza definita, ma, in generale, dolore acuto risolve entro 3 a 6 mesi. [9] Il trattamento del dolore acuto concentra sul blocco vie nocicettive mentre il tessuto guarisce.

Il dolore cronico persiste in genere, anche dopo l’infortunio è guarito, anche se i pazienti con malattia articolare cronica, per esempio, possono avere danni ai tessuti in corso e quindi l’esperienza del dolore cronico. Il dolore diventa cronica quando si protrae per più di 1 mese dopo la guarigione di precipitare lesioni persiste o diventa ricorrente nel corso di mesi o ai risultati di lesioni improbabili a regredire o guarire. [9] Il passaggio da acuto dolore cronico può essere intesa come una serie di cambiamenti relativamente discreti nel CNS, [9], ma ci sono anche confondenti chiaramente comportamentali nella genesi del dolore cronico. Il dolore cronico comporta l’attivazione di meccanismi secondari quali la sensibilizzazione dei neuroni di secondo ordine da upregulation di canali Acido N-metil-D-aspartico e alterazione microglia citoarchitettura. Il dolore cronico, con le sue molteplici fattori per perpetuarsi, spesso beneficia di un approccio multidisciplinare al trattamento.

Nella cura dei pazienti con dolore, dolore episodico intenso è distinto dal dolore di fondo. [10, 11] Il dolore episodico intenso è un aumento transitorio o di riacutizzazione del dolore nella regolazione del dolore acuto o cronico relativamente ben controllata. [12] dolore Ident è un tipo di dolore episodico intenso relative a determinate attività, spesso definiti o fattori come il movimento dolore crescente corpo vertebrale da malattia metastatica. E ‘spesso difficile da trattare come il dolore in modo efficace a causa della sua natura episodica. [13] In uno studio, il 75% dei pazienti ha dolore episodico il 30% di questo dolore era identale, il 26% era nonidental, il 16% è stato causato da end-of fallimento -dose, e il resto hanno eziologie misti. [14]

trattamento del dolore efficace inizia con la proiezione ad ogni visita e una valutazione approfondita se il dolore è presente. Paziente self-report è lo standard di cura per la valutazione del dolore. [1]

Molti strumenti sono stati sviluppati per quantificare l’intensità del dolore. Gli strumenti più comunemente usati sono la scala di valutazione numerica (0-10: 0 = nessun dolore, 10 = il dolore peggiore che si possa immaginare) la scala categorica (nessuno, lieve, moderata, grave) e la scala analogica visiva (0-100 mm: 0 mm = nessun dolore, a 100 mm = dolore peggiore che si possa immaginare). Multidimensionali strumenti di valutazione del dolore come il McGill Pain Questionnaire, il Brief Pain Inventory, [2] e la PROMIS-PI (Patient-Reported Outcomes informazioni di misurazione del sistema-Pain Interference) [3] sono stati sviluppati per valutare il dolore e la sua interferenza con il quotidiano funzioni. Anche se questi strumenti sono importanti, possono essere meglio applicate nel contesto di ricerca, data la loro complessità e requisiti di tempo significativo.

strumenti di valutazione del dolore sono stati sviluppati per le popolazioni speciali come i bambini e le persone con decadimento cognitivo (consultare la sezione Considerazioni particolari di questa sintesi per maggiori informazioni).

L’intensità del dolore può essere valutato per differenti frazioni di tempo, come ad esempio “ora”, “ultime 24 ore”, o “la settimana scorsa.” Oltre alla intensità media del dolore, l’intensità peggiore o più basso può essere valutata. La valutazione dell’intensità del dolore ad ogni visita avrebbe permesso ai medici di monitorare i cambiamenti e la risposta al trattamento. scale di intensità del dolore possono anche essere utilizzati per sviluppare un obiettivo del dolore personalizzato. [4]

La mancata per valutare il dolore porta adeguatamente alle undertreatment. La valutazione coinvolge sia l’osservazione clinico e la relazione del paziente. L’obiettivo della valutazione del dolore iniziale è quello di caratterizzare la fisiopatologia del dolore e per determinare l’intensità del dolore e il suo impatto sulla capacità del paziente di funzionare. E ‘importante riconoscere che i problemi psicosociali possono acuire o migliorare l’esperienza del dolore. [5] Questi problemi psicosociali non possono essere facilmente trattati con approcci farmacologici Pertanto, è fondamentale che i medici sono questi in esami iniziali e successivi di pazienti con dolore al garantire riferimenti a risorse adeguate di trattamento. Inoltre, possono aver bisogno di componenti culturali distinti per essere incorporato in una valutazione multidimensionale del dolore, tra come la cultura influenza l’esperienza del dolore, la comunicazione il dolore, e la risposta fornitore di espressione del dolore [6-9].

Identificare l’eziologia del dolore è importante per la sua gestione. I medici che trattano pazienti con cancro hanno bisogno di riconoscere le più comuni sindromi da dolore da cancro. (Vedere l’approccio alla somatica dolore, Approccio alla viscerale dolore, e l’approccio alle sezioni dolore neuropatico di questa sintesi)

gestione del dolore efficace richiede un attento monitoraggio della risposta del paziente dopo l’inizio del trattamento. In una revisione di 1.612 pazienti di cui un centro ambulatoriale cure palliative, più della metà dei pazienti con dolore da moderato a severo non ha mostrato sollievo dal dolore (una riduzione del 2 di 10 punti o di una diminuzione del 30% nella scala del dolore) dopo la iniziale consultazione cure palliative. [10] Inoltre, un terzo dei pazienti con dolore da lieve a moderata progredito a grave dolore al momento della loro prima visita di follow-up. Lo studio ha anche identificato l’intensità della linea di base del dolore, la fatica, e l’onere sintomo Edmonton Symptom Assessment System come fattori di risposta previsione. [10]

Idealmente, valutazione completa del dolore include una discussione su obiettivi e le aspettative per la gestione del dolore del paziente. Questa conversazione può portare ad una proficua discussione sui livelli di dolore Balang e altri obiettivi del paziente, come ad esempio la vigilanza mentale. valutazione del dolore completa comprende anche la storia del dolore, l’intensità del dolore, la qualità del dolore, e la localizzazione del dolore. Per ogni sede del dolore, il modello di radiazione dolore è valutata. Importante è anche fornitore di consapevolezza del piano di trattamento del dolore attuale del paziente e di come il paziente ha risposto al trattamento questo include il modo adeguato il piano di trattamento corrente affronta ogni svolta o dolore episodico. Una valutazione completa del cliente anche terapie del dolore in precedenza tentativi e le ragioni per l’interruzione di altri sintomi associati come disturbi del sonno, stanchezza, depressione e ansia compromissione funzionale e tutti i dati di laboratorio rilevanti e diagnostica per immagini. Un esame fisico focalizzato comprende l’osservazione clinica dei comportamenti del dolore, luogo di dolore e limitazione funzionale.

fattori psicosociali ed esistenziali che possono influenzare il dolore sono anche valutati e adeguatamente trattati. La depressione e l’ansia può avere una grande influenza sulla esperienza del dolore. In molti diversi tipi di dolore, la ricerca ha dimostrato l’importanza di considerare il senso di auto-efficacia nel loro dolore di un paziente:. Bassa auto-efficacia, o concentrarsi su soluzioni esclusivamente farmacologiche, è destinato ad aumentare l’uso di farmaci antidolorifici [11, 12] Inoltre, i pazienti che hanno più volte catastrophize dolore (per esempio, il paziente riferisce dolore maggiore di 10 su una scala di 10 punti) sono più propensi a richiedere dosi più elevate di quanto lo siano i pazienti che non catastrophize. Catastrophizing è fortemente associato con bassa auto-efficacia e la dipendenza da strategie chimiche coping. [13-17] Inoltre, per valutare l’impatto del dolore sulla fattori di vita e associati dell’individuo che aggravano o alleviano il dolore può rivelare come problemi psicosociali stanno interessando il dolore del paziente livelli.

Una valutazione del dolore include una revisione di tutto il paziente e la famiglia la storia di uso di sostanze e l’estensione delle strategie di coping chimiche del paziente prima e dopo la diagnosi del cancro. L’estensione delle strategie di coping chimiche, tra cui dipendenza da sostanze legali (ad esempio, nicotina, alcol e sonniferi), può indicare una storia di dipendenza da sostanze chimiche per alleviare la sofferenza. Si può anche fornire al clinico informazioni circa l’uso di nicotina del paziente, che può influenzare il modo certo gli oppioidi possono essere differenziale metabolizzato e la quantità di oppioidi necessarie per ottenere il controllo del dolore. [18] Una storia remota di abuso di sostanze può ancora influenzare i livelli di dolore in corso e requisiti di analgesici. uso di sostanze a distanza può avere implicazioni a lungo termine per la sensibilità al dolore, anche se il paziente ha una storia di astinenza prolungata dal consumo di oppiacei. [19] Insieme, l’uso personale e la sostanza della famiglia in grado di informare una valutazione del rischio per il potenziale abuso di farmaci, potenziale analgesico requisiti, e la deviazione delle prescrizioni.

Una serie di fattori collegata al dolore e fattori correlati al paziente predire la risposta al trattamento del dolore. In particolare, ad alta intensità del dolore al basale, il dolore neuropatico, e il dolore ident sono spesso più difficili da gestire. [20] Inoltre, diverse caratteristiche del paziente, come una storia personale o familiare di consumo di droghe illecite, l’alcolismo, [21, 22] il fumo, [23 – 25] somatizzazione, [26] problemi di salute mentale come la depressione o l’ansia, [27] e la disfunzione cognitiva [28 – 30] sono associati con l’espressione più alta del dolore, più alte dosi di oppioidi, e più tempo per raggiungere il controllo del dolore.

Sulla base di questi fattori predittivi, diversi punteggi di rischio sono stati sviluppati per aiutare i medici nella pratica clinica, come ad esempio il sistema di classificazione di Edmonton per il cancro del dolore (ECS-CP) [20, 31] e il dolore da cancro prognostico Scale (CPPS). [32]

Fattori predittivi possono contribuire a personalizzare gestione del dolore oncologico. Soprattutto per i pazienti con una prognosi infausta dolore, i medici possono considerare discutendo obiettivi realistici per alleviare il dolore, concentrandosi sulla funzione e l’uso di interventi multimodali. Ripetuti o frequente escalation di dosi analgesiche senza miglioramento del dolore può innescare i medici di prendere in considerazione un approccio alternativo al dolore.

Self-report è accettato come il gold standard di valutazione del dolore tuttavia, per alcune popolazioni vulnerabili, come i bambini, le persone con difficoltà di apprendimento, e coloro che sono cognitivamente compromessa, self-report potrebbero non essere fattibile o affidabile.

Mentre gli adulti e bambini di età superiore ai 7 anni possono utilizzare in modo efficace la scala di valutazione numerica, i bambini e le persone con deficit cognitivo possono trarre vantaggio dall’utilizzo di una scala pittorica come i Faces Pain Scale. [34] (fare riferimento al Riassunto su Pediatric terapia di supporto)

Il deficit cognitivo può ostacolare la capacità di una persona per descrivere il dolore, ricordare gli eventi del dolore, o capire gli strumenti utilizzati per valutare il dolore, portando tali pazienti a ricevere più o meno l’analgesia. [35-37] La ​​società americana per la gestione del dolore infermieristica ha sviluppato una posizione dichiarazione sulla valutazione del dolore nel paziente non verbale che include raccomandazioni cliniche. [38] la valutazione del dolore può essere valutata mediante osservazione diretta, rapporto famiglia / badante, e valutazione della risposta agli interventi sollievo dal dolore. Per i pazienti con demenza avanzata, sono stati sviluppati strumenti basandosi sulla valutazione del caregiver professionale del dolore attraverso l’osservazione dei comportamenti dei pazienti. [39-41] Anche se la validità e l’affidabilità di questi strumenti sono stati interrogati, gli strumenti sono spesso raccomandati per i pazienti con avanzata demenza che non possono riferire dolore e, in combinazione con il self-report da parte di altri gruppi di deterioramento cognitivo, come un mezzo per migliorare la valutazione del dolore e di evitare undertreatment del dolore.

Il deficit cognitivo estende oltre pazienti con una diagnosi di demenza, come quelli con tumori cerebrali e delirio, che sono le complicazioni comuni di cancro avanzato. In questi pazienti, i volti Pain Scale [42] e la colorata Analogue Scale [43], nonché verticale anziché orientamento orizzontale delle scale può essere preferibile alle scale di valutazione numeriche. [44]

La cultura svolge anche un ruolo nella esperienza del paziente di dolore e la segnalazione di dolore. Per esempio, tra alcune culture asiatiche, i pazienti tendono a non segnalare il dolore. [6] lamentando dolore può essere percepita come un segno di debolezza. Gli individui possono nascondere il dolore da membri della famiglia per evitare di appesantire la famiglia. Per alcuni pazienti, il dolore può avere valore spirituale, che porta ad accettare il dolore, piuttosto che sordo l’esperienza con i farmaci. [45] Pertanto, la comprensione sfondo spirituale e culturale di un singolo paziente senza fare ipotesi è importante nella valutazione del dolore si avvicina.

In uno studio trasversale, l’esperienza del dolore oncologico dei pazienti bianchi era individuale e indipendente, mentre quella dei pazienti appartenenti a minoranze etniche è stata orientata verso la famiglia. minoranza di pazienti hanno ricevuto supporto dalle loro famiglie durante il trattamento del cancro, e hanno combattuto il cancro per le loro famiglie. Le famiglie sono state coinvolte profondamente nel loro processo decisionale relative al trattamento del cancro e la gestione del dolore. [7]

Altri studi indicano che i pazienti asiatici hanno maggiori ostacoli alla gestione del dolore e visualizzare più fatalismo rispetto ai pazienti occidentali. [8, 9]

Spesso avviato quando un individuo ha dolore lieve, paracetamolo e FANS sono utili nella gestione del dolore moderato e grave come agenti in aggiunta alla oppioidi. Nessun singolo FANS è preferito rispetto ad altri, e tutti sono migliore rispetto al placebo per l’analgesia. [1] come aggiunte oppiacei, paracetamolo e FANS hanno dimostrato beneficio sia in una migliore analgesia e nel consumo di oppiacei è diminuito. Questi agenti sono usati con cura o forse evitato nei pazienti che sono anziani o hanno renali, epatiche o malattia cardiaca. [1]

Mentre paracetamolo e FANS fornire l’analgesia in proprio, un certo numero di studi clinici controllati randomizzati hanno riferito che l’aggiunta di una agente di oppioidi può migliorare il controllo del dolore e diminuire oppioidi bisogno nei pazienti oncologici. [2-4] Tuttavia, questi benefici non erano costantemente osservate in tutti gli studi. [5, 6]

FANS ad alta potenza quali ketorolac e diclofenac sono più studiati e hanno mostrato benefici nel trattamento del dolore da cancro, ma non ci sono dati di confronto con gli agenti più anziani per mostrare la superiorità di un prodotto piuttosto che altri. effetti collaterali importanti sono irritazione gastrointestinale, formazione di ulcere e dispepsia, con altri effetti collaterali di preoccupazione che sono effetti cardiotossicità, nefrotossicità, epatotossicità, e ematologiche. [7, 8] cicloossigenasi-2 (COX-2) agenti specifico d’quali celecoxib può avere un gastrointestinale profilo di effetti collaterali più favorevole ad un costo monetario più elevato. [7] I dati di sicurezza ed efficacia a lungo termine restano poco chiari.

L’uso di oppiacei per il sollievo del dolore da moderato a cancro grave è ritenuto necessario per la maggior parte dei pazienti. [1] Per il dolore moderato, gli oppioidi deboli (ad esempio, codeina o tramadolo) o più bassi dosi di oppioidi forti (ad esempio, la morfina, ossicodone, o idromorfone) sono spesso somministrati e spesso combinato con analgesici non oppiacei. Per il dolore severo, oppioidi forti sono abitualmente utilizzati, anche se nessun agente si è dimostrato di essere più efficace di un altro, la morfina è spesso considerato l’oppioide di scelta a causa del fornitore di familiarità, ampia disponibilità e costi inferiori. [1] In un ben progettato revisione, la maggior parte delle persone con dolore da moderato a grave cancro ottenuti significativo sollievo dal dolore da morfina orale. [11]

Gestione del dolore acuto inizia con una formulazione oppioidi a rilascio immediato. Una volta che il dolore è stabilizzato, il consumo di oppioidi nelle ultime 24 ore viene poi convertito in un a rilascio modificato o oppiaceo ad azione prolungata sulla base del consumo di oppioidi del paziente 24 ore (misurata in termini di morfina dose giornaliera equivalente [MEDD]) . studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la lunga durata d’azione oppioidi somministrati ogni 12 ore forniscono un’efficacia simile a quella del programma oppioidi a breve durata d’azione dato ogni 4 ore. [12, 13] L’uso del prodotto a rilascio immediato è continuato per la gestione del dolore episodico intenso. [1] Durante la gestione del dolore in corso, gli oppioidi a rilascio immediato informano la titolazione del farmaco ad azione prolungata. prodotti ad azione rapida per via orale, buccale, sublinguale, transmucosale, rettale, e intranasale sono tutti accettabili per il trattamento del dolore episodico intenso. Nelle persone non in grado di prendere farmaci per via orale, un metodo sottocutanea di consegna è efficace come via endovenosa per la morfina e idromorfone.

oppiacei Rapid-insorgenza sono stati sviluppati per fornire l’analgesia veloce senza l’utilizzo di una via parenterale. Il fentanil, un oppiaceo sintetico da 50 a 100 volte più potente della morfina, è disponibile in una varietà di metodi di consegna per offrire ulteriori opzioni per la gestione del dolore episodico intenso. [25] Insieme a rapida insorgenza d’azione, questi prodotti evita di primo passaggio metabolismo epatico e la digestione intestinale.

Tutti i prodotti fentanil ad azione rapida sono destinati ad essere utilizzati solo in pazienti già tolleranti agli oppioidi e non vengono avviati nel ingenuo oppioidi. Tuttavia, nessuno è bioequivalente al altri, rendendo la dose di interscambio complicato e che richiede titolazione della dose di ciascun prodotto singolarmente, a prescindere da precedenti dosi di un altro prodotto fentanil. Il programma di titolazione della dose è unico per ciascun prodotto, ed è fondamentale che informazioni di prodotto viene rivisto singolarmente ciascun prodotto viene utilizzato. Il rischio di dipendenza con questi agenti rapida insorgenza non è stato chiarito. Negli Stati Uniti, la prescrizione di questi farmaci richiede l’iscrizione al programma del rischio valutazione e mitigazione Strategies (REMS) del Stati Uniti Food and Drug Administration (FDA).

Il metadone è sia un agonista mu-recettore e un N-metil-D-aspartato (NMDA) può essere somministrato tramite diversi percorsi (per via orale, endovenosa, sottocutanea, e rettale) ha una lunga emivita (13 a 58 ore) e rapida insorgenza d’azione ed è poco costoso, il che rende un’opzione attraente per il controllo del dolore da cancro. A causa delle sue proprietà NMDA, metadone può essere particolarmente utile per la gestione della neurotossicità indotta da oppioidi, iperalgesia e dolore neuropatico, anche se sono necessari ulteriori studi per confermare questi vantaggi teorici. Il metadone è più sicuro per i pazienti con insufficienza renale, ed è preferito per le persone con allergie note oppioidi perché è un oppiaceo sintetico. Tuttavia, il metadone ha anche diversi svantaggi distinte, comprese le interazioni farmacologiche, il rischio di prolungamento dell’intervallo QT, e un rapporto equianalgesica variabile, rendendo più difficile la rotazione.

Data la complessità legati alla gestione del metadone, è importante che questo oppioide essere prescritto da medici con esperienza che sono in grado di fornire un attento monitoraggio. Rinvio ad uno specialista del dolore o di un team di cure palliative può essere indicata.

Il metadone viene metabolizzato dal CYP3A4 e CYP2D6. induttori di CYP3A4 (ad esempio, alcuni anticonvulsivanti e agenti antiretrovirali) può potenzialmente ridurre il suo effetto analgesico. [26] Al contrario, substrati / inibitori del CYP3A4 possono aumentare l’attività di metadone, compresi gli effetti collaterali. Per i medici, il potenziale di significative interazioni farmacologiche può significare che alcuni farmaci devono essere sostituite e che i pazienti hanno bisogno di un monitoraggio più attento. Inoltre, perché il metadone è un substrato della glicoproteina P, farmaci che inibiscono l’attività di questo trasportatore, come verapamil e chinidina, può aumentare la biodisponibilità di metadone.

Il metadone è associata a un prolungamento dell’intervallo QT. Questo rischio aumenta nei pazienti trattati con alte dosi (in particolare> 100 mg / die) o con fattori di rischio preesistenti, tra cui il trattamento con alcuni agenti antitumorali. Per i pazienti con fattori di rischio per il prolungamento del QT, è importante condurre un elettrocardiogramma basale (ECG) prima del trattamento con metadone. Un ECG follow-up è raccomandato a 2 a 4 settimane dopo metadone apertura se il paziente ha fattori di rischio noti, con la presenza di fattore di rischio nuovo (s) per tutti i pazienti, e quando le dosi di metadone raggiungere 30 a 40 mg / giorno e 100 mg / giorno per tutti i pazienti indipendentemente rischio. [27]

Un gruppo di ricercatori ha riferito che il rapporto di conversione per il passaggio da morfina orale al metadone variava tra 2.5 e 14.3, con una maggiore potenza come è aumentato il MEDD. [28] In un piccolo studio retrospettivo, altri ricercatori hanno riscontrato che il rapporto equianalgesica per il passaggio da metadone alla morfina orale, è di 4.7 per il metadone per via orale e 13.5 per il metadone per via endovenosa. [29]

Una revisione sistematica ha evidenziato tre approcci alla conversione metadone in letteratura [30, 31] Tuttavia, l’evidenza era basso, il che rende difficile concludere che l’approccio era superiore. titolazione rapida di metadone può causare depressione respiratoria ritardata a causa della sua lunga emivita. [32]

Gli effetti avversi da oppioidi sono comuni e possono interferire con il raggiungimento adeguato controllo del dolore. Tuttavia, non tutti gli effetti negativi sono causati da oppiacei, e altre eziologie devono anche essere valutati. Examples of relevant factors include symptoms from disease progression, comorbid health conditions, drug interactions (including adjuvant analgesics), and clinical conditions such as dehydration or malnutrition.[ 33 ] In general, options for addressing adverse effects associated with opioids include aggressive management of the adverse effects, opioid rotation, or dose reduction. In most instances, definitive recommendations are not possible.